Metoda chirurgicala complementara ce presupune un complex de proceduri pentru marirea ofertei osoase de la nivelul planseului sinusal in vederea insertiei implanturilor dentare.

Ridicarea mucoasei se poate efectua prin osteotomia la nivelul crestei alveolare sau prin abord lateral. Astfel se disting doua procedee chirurgicale diferite, dar al caror scop final este comun – ridicarea mucoasei planseului sinusal – in vederea inserarii unui implant dentar:

1. Sinus-lifting intern – osteotomia interna a crestei alveolare, elevarea mucoasei planseului sinusal, introducerea unui substituent osos granular, iar ulterior inserarea unui implant.
2. Sinus-lifting extern – abordarea laterala a cavitatii sinusale printr-un volet osos, elevarea mucoasei sinusale, introducerea unui sau mai multor tipuri de substituenti ososi si inserarea imediata sau ulterioara a unuia sau mai multor implanturi dentare.

In timpul fazei de stabilire a indicatiei de inaltare a planseului sinusal maxilar, un obiectiv important il reprezinta stabilirea gradului de resorbtie tridimensionala acrestei alveolare. Acest obiectiv va fi evaluat in sens corono-apical prin masurarea osului disponibil de la niveul crestei alveolare reziduale si in sens vestibulo-palatinal in raport cu planul ocluzal.

Indicatia clasica de ridicare a planesului sinusului maxilar o reprezinta atrofia moderata a maxilarului superior fara modificari la nivelul bazei acestuia.  In aceste situatii clinice reabilitarea implanto-protetica este posibila prin utilizarea unor dinti de dimensiuni normale (fig. 1).

Fig. 1 Imagine schematica craniana de profilpentru indicatia clasica de inaltare aplanseului sinusal – creasta osoasa edentata in rapoarte normale (orizontale si verticale) cu arcada antagonista.

Canititate de os crestal in sens corono-apical influenteaza alegerea procedeului chirurgical, iar diferenta de 4-5 mm reprezinta limita minima de alegere intre abordul crestal si abordul lateral. Analiza calitativa a osului rezidual impreuna cu determinarea volumului disponibil reprezinta un parametru util pentru aprecierea stabilitatii primare a implanturilor dentare.

Aceste consideratii ne permit alegerea procedeului de inaltare a mucoasei planseului sinusal cu introducerea consecutiva a implanturilor dentare sau introducerea acestora intr-un timp ulterior.

In cazul in care inaltimea crestei osoase reziduale este mai mica de 3 mm, este dificil de obtinut o stabilitate primara adecvata a implanturilor. De asemenea, pozitionare crestala a implanturilor dentare va determina o resorbtie crestala de aproximativ 1-2 mm ce va fi diagnosticata in momentul descoperirii acestora. Aceasta evolutie poate determina reducerea stabilitatii implantului. Datorita acestor considerente, in cazul unor atrofii osoase crestale avansate se indica insertia implanturilor dentare peste 6 luni de la efectuarea inaltarii mucoasei planseului sinusal.

O optiune terapeutica corecta este si utilizarea implanturilor dentare scurte cand planseul sinusal are o grosime de peste 7 mm. Distanta minima utila pentru a efectua o restaurare protetica corecta intre creasta osoasa si planul ocluzal ideal trebuie sa fie de cel putin 5 mm masurata de la nivelul planului surubului de cicatrizare.

In cazul efectuarii procedurilor de inaltare a planseului sinusal, restaurarea protetica ulterioara va prezenta coroane clinice mai lungi in sens corono-apical. Viitoarea reabilitare protetica va fi proiectata pe modelul de studiu sau pe modelul virtual in vederea evaluarii caracteristicilor clinice, estetice si functionale.

In plan transeversal, obiectivul urmartit este obtinerea unui raport intre arcadele dentare cara sa garanteze o transmitere echilibrata a fortelor ocluzale.

In plan sagital, mai ales in cazul pacientului cu edentatie totala, este importanta evaluarea initiala extraorala cu analiza profilului si aspectului tesuturilor moi, periorale in raport cu incadrarea intr-o clasa de anomalie scheletala.

Diminuarea inaltimii etajelor fetei cu pierderea dimensiunii verticale a etajului inferior, retruzia buzei superioare, accentuarea santurilor naza-labiale, cresterea unghiului nazo-labial reprezinta semne clinice ce caracterizeaza o atrofie osoasa avansata. Analiza tridimensionala a crestelor edentate determina alegerea unui tip de interventie chirurgicala alaturi de alte proceduri aditionale pentru inlocuirea volumului osos pierdut prin resorbtie verticala si/sau orizontala. In acest context se pot folosi procedee de augumentare verticala sau/si interventii de expansiune orizontala a crestei atrofice.

Situatiile clinice in care distanta intre crestele edentate este crescuta, cu o grosime a acestora mai mica de 6 mm in sens vestibulo-palatinal, vor necesita interventii de chirurgie reconstructiva.

O atrofie moderata a crestei edentate nu necesita intotdeauna alegerea unui procedeu invaziv de reconstructie deoarece resorbtia osoasa poate fi compensata protetic prin coroane clinice de dimensiuni mai mari.

In timpul planificarii etapelor de tratament este utila simularea diagnostica pentru evaluarea rezultatului protetic si eventual alegerea unor procedee complementare pentru imbunatatirea aspectului estetic al restaurarii proetetice.

Un alt parametru important ce necesita o apreciere extrem de exacta il reprezinta profilul de emergenta al restaurarii proetetice, alaturi de cantitatea de mucoasa cheratinizata periimplantara (minim 2-3mm).

Datorita particularitailor interventiei chirurgicale de inaltare a planseului sinusal, sunt necesare investigatii specifice mai ales pentru identificarea unor afectiuni nazo-sinusale consecutive. Se vor efectua radiografii ale sinusurilor anterioare ale fetei (SAF), tomografii cu proiectie axiala, paraaxiala si coronala cu scopul de a evalua starea corecta a foselor nazale si a membranei acoperitoare (Fig. 2). In cazul in care se prevede o eventuala patologie nazo-sinusala, pacientul va fi indrumat catre un specialist ORL.

Fig. 2 Edentatie maxilara stanga cu resorbtie avansata a crestei edentate. Imagini tomografice care ilustreaza in anumite incidente gradul de trofie a planseului osos sinusal pe fondul unui aspect radiologic normal al cavitatii sinusale.

Elevarea podelei sinusale reprezinta o metoda sigura pentru obtinerea de os in zona posterioara a maxilarului, detinand un potential inalt de formare de tesut osos nou, cu pornire de la nivelul peretilor ososi existenti intre care s-a introdus materialul de augumentare.

Siguranta acestei tehnici este corelata cu evitarea complicatiilor care in anumite cazuri pot avea consecinte serioase asupra starii generale de sanatate a pacientului. Anatomia podelei cavitatii sinusale trebuie evaluata exact in ceea ce priveste structura suprafetei si mucoasa sinusala. Este esentiala tratarea modificarilor patologice cu puncte de plecare fie in mucoasa sinusala, fie in osul maxilar, inaintea inserarii materialului de augumentare.

Utilizarea unei tehnici chirurgicale impecabile, precum si intelegerea temeinica a principiilor de baza, sunt esentiale pentru evitarea unor perforatii sau rupturi a mucoase sinusale care poate fi foarte fragila.

Concluzii

Interventia de ridicare a mucasei planseului sinusal, introducerea unui substituent de os si insertia imediata (amanata) a unui implant dentar reprezinta o interventie din sfera chirurgiei orale la care de multe ori diferenta dintre succes si esec este data de o multitudine de factori ce nu pot fi evaluati intotdeauna complet.

Examenul clinic stomatologic si general, alaturi de interpretarea competenta a unui examen radilogic corect efectuat (preferabil CBCT), permit evidentierea etologiei odontogene in patologia sinusala.

In functie de etiologia, amploarea si localizarea procesului inflamator aparut dupa interventia de sinus-lifting, diagnosticul si tratamentul medico-chirurgical al afectarii sinusale necesita o abordare multidisciplinara ce implica medicul stomatolog, specialistul in chirurgie OMF si obligatoriu specialistul ORL.