Interventiile chirurgicale grupate generic sub titlul de “chirurgie endodontica” reprezinta un ansamblu de metode chirurgicale ce permit conservarea unor dinti cu complicatii ale cariei dentare ce nu evolueaza favorabil sub tratament sau nu beneficiaza de un tratament conservator endodontic.

O interventie chirurgicala endodontica va permite controlul si tratamentul unei leziuni patologice periapicale cu scopul de a obtine regenerarea tesutului periapical, prin sigilarea sitemului canalicular radicular. Obiectivele principale generale ale acestor procedee chirurgicale sunt:

• indepartarea focarului de infectie periapical;
• obturatia corecta a canalului radicular;
• favorizarea regenerarii tisulare periapicale.

Tratamentul odontal chirurgical retrograde nu poate fi considerat un substitute al terapiei endodontice ortograde, care este considerat tratamentul primar si de elective in patologia canalelor radiculare.

Dezvoltarea tehnologica si cercetarea stiintifica au modificat in mod fundamental domeniul de aplicare al tuturor interventiilor chirurgicale endodontice nu numai in ceea ce priveste instrumentele si materialele utilizate in tratamentu portiunii apicale ale radacinii, dar si in privinta tehnicilor chirurgicale aplicate tesuturilor parodontale.

Aceste evolutii au condus la reducerea semnificativa a complicatiilor postoperatorii, a disconfortului pacientului si in acelasi timp au determinat cresterea sanselor de reusita pe termen lung ale acestui tip de terapie.

Diagnosticul leziunilor periapicale

Leziunile periapicale pot fi descoperite la solicitarea pacientului datorita aparitiei unor simptome caracteristice, in timpul unui examen clinic stomatologic de rutina sau in urma unei investigatii radiologice efectuate in alte scopuri.

Semnele clinice cel mai frecvent mentionate de pacient sunt in general cu caracter acut si sunt dominate de fenomene dureroase locale spontane sau induse de masticatie si fonatie. In cazul aparitiei unui abces, semnele clinice exobucale si endobucale sunt evidente.

Aparitia unor fistule creeaza pacientului un gust neplacut spontan sau in timpul masticatiei, ce se poate permanentiza ca urmare a scurgerii unei secretii purulente. In cazul leziunii acute, examenul radiologic confirma adesea diagnosticul de leziune periapicala. Astfel, diagnosticul se poate sabili prin:

• proceduri clinice;
• examenul radiologic;
• examen histologic.

Examenul clinic consta in evaluarea obiectiva a tesuturilor moi cu scopul de a evidentia orice tumefactie si/sau afectiuni inflamatorii existente la nivelul unuia sau mai multor dinti. De asemenea, este necesara identificarea factorului cauzal odontogen care a determinat aparitia afectiunii periapicale.

Evaluarea radiologica a dintilor cauzali ai leziunii se efectueaza in principal cu ajutorul radiografiilor cu film endobucal si a examenului complet OPG. Se pot utiliza de asemenea si incidente excentrice in cazul unor localizari patologice particulare.

Principalele procedee de chirurgie endodontica

Chiuretajul periapical

Reprezinta interventia chirurgicala ce are ca obiectiv principal indepartarea materialului de obturatie in exces impreuna cu tesutul de granulatie ce eventual este format in regiunea periapicala. odata cu evolutia calitatii materialelor folosite in obturatia canalelor radiculare, acest procedeu chirurgical are indicatii tot mai restranse.

• Introducerea materialului de obturatie in exces in spatiul periapical poate determina o serie de manifestari clinice secundare (edem regional, dureri intense, parestezii) ce pot fi controlate si abolite prin acest procedeu.

Definitie

Procedeu chirurgical ce are ca scop indepartarea completa prin chiuretaj a materialului de obturatie in exces si eventual a tesutului patologic periapical.

Indicatii:

• depasirea cu materialul pentru obturatia de canal a apexului si aparitia unor reactii inflamatorii;
• esecuri ale tratamentului endodontic, cu persistenta fenomenelor inflamatorii periapicale chiar dupa finalizarea corecta a tratamentului endodontic;
• necroza cementului radicular din zona apexului, restanta dupa finalizarea corecta a tratamentului endodontic. In aceasta situatie clinica uneori este necesara indepartarea completa de portiunii de cement apexian necrotic prin rezectie apicala.

Contraindicatii:

• chiuretajul periapical este mai putin eficient decat rezectia apicala in cazul obturatiilor de canal vechi in exces, ce au determinat aparitia unor infectii cronice periapicale.

Rezectia apicala

Definitie:

Procedeu chirurgical ce are ca scop indepartarea completa a tesutului patologic periapical impreuna cu un fragment din apexul dintelui afectat.

Scopul rezectiei apicale este:

• realizarea unei obtruratii de canal corecte pe cale directa sau retrograda;
• indepartarea in totalitate a protiunii de apex ce nu a putut fi obturata corect prin metodele actuale impreuna cu tot tesutul patologic periapical.

Indicatii:

Procese patologice periapicale:

• parodontita apicala cronica granulomatoasa;
• chisturile radiculare;
• osteita periapicala cronica difuza;
• necroza apexului radicular.

Dificultati in efectuarea tratamentului endodontic corect:

• radacini dentare curbe;
• dinti cu radacina scurta ce nu pot fi obturati prin metode clasice;
• canale radiculare calcificate cu reactie periapicala consecutiva;
• denticuli pulpari;
• perforatii ale apexului in cursul tratamentului endodontic intempestiv.

Esecul unui tratament endodontic:

• obturatie de canal incompleta sau in exces cu materiale ce nu pot fi indepartate;
• reconstructii corono-radiculare cimentate pe radacinile incorect tratate;
• instraumentar endodontic rupt in canalul radicular;
• cai false (perforatii) radiculare;
• obturatii de canal cu depasirea apexului.

Fracturi radiculare: dupa traumatisme in treimea apicala.

Contraindicatii:

1. Relative

• dinti cu radacina scurta, dinti ce necesita trepanarea unei corticale osoase groase,procese patologice periapicalesituate in vecinatatea unor elemente anatomice (nervi, vase, sinus maxilar).

1. Absolute

• pacientul prezinta afectiuni locale ce se pot agrava in urma interventiei chirurgicale;
• starea generala alterata a pacientului nu permite efectuarea unei interventii chirurgicale;
• valoarea protetice redusa dupa indepartarea 1/3 din apex;
• fracturi dentare verticale cu interesarea radacinii; etc.

Se poate aprecia ca un succes situatia in care, in urma completarii tratamentului endodontic cu un tratament chirurgical prin rezectie apicala dupa minimum 12 luni, dintele operat este functional, asimptomatic, iar la controlul radiologic se evidentiaza lipsa oricarui procespatologic periapical.

Amputatia radiculara

Definitie: Extractia chirurgicala a unei radacini dentare compromise pentru a permite conservarea si mentinerea dintelui pe arcada.

Aceasta interventie se poate efectua la molarul 1 maxilar, molarul 2 maxilar (mai rar) sau la molarii 1 si 2 mandibular – prin tehnica de pemolarizare.

Aceasta metoda a fost folosita frecvent in trecut, dar se pare ca si-a pierdut partial din importanta terapeutica.

Replantarea dentara

Repozitionarea unui dinte considerat recuperabil pe arcada dentara, dupa ce acesta a fost indepartat dintr-o anumita cauza, a fost practicata dintotdeauna ca procedeu in chirurgia orala. Aceasta masura terapeutica se pare ca isi mentine oarecum utilitatea in anumite circumstante clinice.

Definitie:

Replantarea dentara reprezinta procedeul chirurgical prin care un dinte extras sau avulsionat este reintrodus si imobilizat in pozitia sa normala din alveola proprie.

Indicatii:

Reintroducerea unui dinte in propria sa alveola se poate efectua in functie de momentul si conditiile clinice ale indepartarii acestuia. Astfel s-au stabilit urmatoarele indicatii ale replantarii dentare:

• dinti avulsionati ca urmare a unui traumatism;
• dinti indepartati de pe arcada dentara ca urmare a unei greseli de extractie;
• premolari si molari maxilari/mandibulari cu cangrena simpla sau complicata la care nu se pot aplica alte metode de tratament conservator. Aceasta indicatie este destul de limitata.